seg, 27 agosto 2018 09:51

Entrevista Nota 10: Antônio Silva Lima Neto, o prof. Tanta, reflete sobre cidades invisíveis de uma metrópole

Existem muitas cidades dentro de uma só. E quando uma adoece a outra também sente dor. É assim em Fortaleza, cidade com disparidades socioeconômicas que vem adoecendo sobretudo por conta da violência urbana, “doença” que hoje mata em todo o Brasil. 

Graduado pela Universidade Federal do Ceará (UFC), o médico, pesquisador e professor de Medicina da Unifor, Antônio Silva Lima Neto, não se furta a pensar e intervir nesse quadro. Em várias frentes. Na academia, figurando como especialista em Medicina Preventiva e Social pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, no Rio de Janeiro, mestre em Epidemiologia Ambiental e Políticas pela London School of Hygiene and Tropical Medicine, da Universidade de Londres, e doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), já afivelando as malas para um pós-doutorado em Harvard, nos Estados Unidos. Em paralelo à vida acadêmica, atuando como gerente da Célula de Vigilância Epidemiológica da Secretaria da Saúde de Fortaleza desde 2009.

Em entrevista, o médico e professor - mais conhecido pelo apelido Tanta - reflete sobre como a capacidade de interpretar informações e indicadores de saúde podem levar a um melhor conhecimento da distribuição dos agravos, a fim de facilitar intervenções e melhorias.

Na Unifor, onde esteve por alguns anos como supervisor do módulo Ações Integradas em Saúde e permanece como professor, também vibra com a oportunidade de os estudantes conhecerem de perto as dinâmicas da cidade para, assim, compreenderem profundamente – e a partir de um comprometimento político humanizado – os mecanismos de produção da saúde e das doenças em ambiente comunitário.

Como médico, pesquisador e professor que também atua desde 2009 como gestor público, na linha de frente da Célula de Vigilância Epidemiológica da Secretaria da Saúde de Fortaleza, o que mais o preocupa hoje entre tantos males que adoecem nossa cidade?

ANTÔNIO LIMA: O que mais me preocupa é que se você não muda alguns determinantes sociais sempre vai se deparar com as mesmas doenças. Você trata uma verminose, uma amigdalite, uma gestante com sífilis, mas se não eliminar todo aquele cenário de produção da doença que está no cotidiano e nas discrepâncias e desigualdades sociais que são tão intensas na cidade termina sem conseguir modificar o perfil epidemiológico. Porque as doenças vão ser sempre as mesmas. Nossos projetos de pesquisa enfocam isso, mesmo aqueles relacionados às arboviroses (dengue, zika e chikungunya). Quando começamos a colaborar com o Comitê Cearense pela Prevenção de Homicídios na Adolescência, analisando a distribuição espacial da violência letal na cidade, pudemos compreender como o evento, que se tornou nosso principal problema de saúde pública, concentrava-se inequivocamente nos assentamentos precários, nas áreas menos favorecidas. Nós isso trouxemos para os alunos, essa discussão de um acontecimento que está impactando como nenhum outro no perfil epidemiológico da cidade. Tanto assim que impactou inclusive nas nossas atividades em âmbito comunitário, inclusive, algumas tiveram que ser suspensas ou realizadas em outros cenários. Em Fortaleza existem bairros onde a taxa de homicídios é ínfima, escandinava, enquanto em outro, apenas uma comunidade de menos de vinte mil habitantes registrou 100 homicídios em dois anos.

E como os estudantes e profissionais da saúde têm conseguido lidar com essa situação de desigualdade tão difícil e adoecedora?

ANTÔNIO LIMA: O Brasil não conseguiu completar o que se chama de transição epidemiológica. Seria o momento em que as pessoas envelheceriam. Portanto passariam a não morrer mais de doenças transmissíveis, que estariam bem resolvidas, e nem por agravos relacionados à pobreza, como a violência urbana. Então as pessoas adoeceriam e morreriam com doenças degenerativas ou infecções próprias do idoso. Mas o que ocorreu? A gente continua a ter uma carga de doenças agudas muito elevada, desde diarreia e infecção respiratória aguda, que lotam os hospitais, até os grandes surtos das arboviroses que vêm e vão. Antes, era só dengue. Agora, são dengue, zika e chikungunya, doenças vetoriais, transmitidas por um mosquito e que o Brasil e nenhuma parte do mundo está conseguindo controlar. Vivemos o que alguns autores costumavam chamar de polarização epidemiológica. Concomitantemente, sofremos com as doenças e agravos associados à pobreza, como a tuberculose, a hanseníase e a própria violência urbana, mas também com altíssima carga de doenças crônico-degenerativas resultantes do envelhecimento populacional (cardiovasculares, neoplasias etc.).

E a violência então é a principal doença que hoje nos assola...

ANTÔNIO LIMA: Em alguns anos, essa foi a principal causa de morte na cidade, embora esse ano (2018) esteja havendo uma redução no número de homicídios. Mas o desenho epidemiológico nesse contexto é imprevisível, ou seja, não posso prever porque depende de fatores que não controlamos, inclusive da esfera criminal e das decisões que passam por essas facções criminosas. A média de idade de um jovem que morre assassinado no estado do Ceará é de 21 anos. Se você imaginar que a expectativa de vida gira em torno de 72 anos, na verdade até mais, estamos falando em 50 anos potenciais de vida que ele perde. Diferente, por exemplo, do quadro de mortes advindos da chikungunya, vítimas com uma média de idade de 76 anos. Nesse caso além das mortes, nós tivemos quase 100 mil casos no biênio 2016-2017. Cada agravo tem suas particularidades, e estas têm que ser bem caracterizadas para que eventuais intervenções de prevenção e controle tenham maior probabilidade de êxito.

No âmbito da Prefeitura, ao longo desses 9 anos, a gente conseguiu debater o homicídio como problema de saúde pública, se reuniu com diversas secretarias, ajudou a priorizar os locais onde seriam construídos novas escolas, mostrou quais os assentamentos precários, as unidades habitacionais e espaciais onde a violência mais se expressava, onde era necessário que o Estado se aproximasse ainda mais... E sempre fomos muito ouvidos. Mas isso se reverter numa política pública sustentável não é trivial. Porque existem aqui microcosmos, são cidades invisíveis, milhares delas que coexistem numa metrópole como Fortaleza. E como é difícil pra gente da epidemiologia capturá-las, porque elas têm demandas diversas e são muito diferentes, mesmo imbricadas. E elas só existem dessa forma porque uma parte é muito pobre e a outra muito rica. Então é muito difícil e desafiador esse trabalho, já que a violência é um problema de saúde pública a respeito do qual a capacidade da saúde em intervir é restrita.

Mas mesmo de forma restrita, o que você identificaria como avanço?

ANTÔNIO LIMA: Veja, é um problema no Brasil todo. A Saúde não dispõe nem do know-how nem da tecnologia para resolver. Então é muito angustiante, porque a gente mapeia, espacializa, produz os números, faz a análise epidemiológica, identifica e atua nos nichos, mas não é suficiente, porque existem ações que são obrigatoriamente intersetoriais. O que estamos fazendo atualmente? Um tema importante que tem crescido muito é violência doméstica. Então a Saúde está notificando esses casos num sistema nacional para que possam ser acompanhados. Também destaco o desenho de áreas de extremo risco de violência. Numa parceria com Harvard, estamos tentando apontar ao longo de vários anos áreas irradiadoras de violência. Como podemos compreender melhor essa dinâmica e levar o Estado para lá? O outro tema é fazer uma análise epidemiológica fina – porque nós não temos acesso a nenhum dado policial, só temos acesso à declaração de óbito do indivíduo, ou seja, não conhecemos a vida pregressa e aconteceram muitas coisas com esse jovem antes da sua morte. Então o que a gente pode fazer, por exemplo, é mostrar que aquele indivíduo que foi assassinado tinha uma distorção idade-série. O abandono escolar aparece como um preditor, entre aspas, de um evento violento. Ou seja, o abandono escolar tem que ser levado em conta. E isso gerou a busca ativa conduzida pela Secretaria Municipal de Educação dos alunos faltosos. O garoto abandonou a escola? O município então tem que ir na casa dele e saber por que abandonou. A média de idade dos adolescentes mortos é de 17 anos, mas 90% só foi até o fundamental, então ele não faz a transição pro ensino médio. Recentemente, com a criação do Comitê Municipal pela Prevenção dos Homicídios de Adolescentes, de caráter executivo, a Prefeitura vem estimulando as ações intersetoriais direcionadas especificamente para o enfrentamento do problema. Com a Educação vem se consolidando uma parceria que se iniciou por conta das ações relacionadas às arboviroses. Como provavelmente havia transmissão de dengue dentro das escolas, iniciaram-se os mutirões escolares de pesquisa de foco junto com os agentes de controle de endemias.

Como o ensino-aprendizagem, ou seja, a educação superior pode contribuir e ampliar essa capacidade de intervenção e reversão de um quadro alarmante?

ANTÔNIO LIMA: Esse trabalho casado com a universidade é a essência, porque são jovens médicos que estão sendo formados já sensibilizados e atentos a isso. Pra você ter uma ideia, eu sou o único médico formado em Saúde Pública da minha turma, porque ninguém naquela época foi estimulado a pensar sobre isso. Hoje está diferente, mas seduzir novos estudantes é uma capacidade que estamos desenvolvendo nas Faculdades de Medicina, atrai-los para a Saúde Pública, sobretudo através da residência em Medicina de Família, que hoje é o grande lance, o médico de família. Mas é preciso estar consciente, porque você não vai estar diante de um mercado, não existe mercado. Aqui tenta se recuperar princípios da medicina social que andam esquecidos.

Como então seduzir jovens estudantes para um SUS que agoniza, mas não pode morrer?

ANTÔNIO LIMA: A gente está em um momento muito ruim do SUS, de fato. Ele está sob ataque em vários de seus pilares. Isso impacta inclusive nos indicadores. Nunca tivemos coberturas vacinais tão baixas, há 26 anos a mortalidade infantil não aumentava, a malária voltou pra Amazônia, você tem caso da malária falciparum, que é a forma mais grave, no Espíríto Santo, com cinco mortes, você tem mais de 700 crianças internadas com sarampo, doença que havia sido eliminada no Amazonas... enfim, tô falando do mais básico, então temos um retrocesso muito grave no Ministério da Saúde, aliás, não temos uma política de saúde pública federal hoje. Esperamos que o próximo governo retome de onde parou. Porque nós tivemos um grande êxito em vários momentos graves no SUS. Por exemplo, na epidemia de zika. Uma importância enorme do Ministério da Saúde que demonstrou junto à Organização Mundial de Saúde que havia uma relação entre zika e microcefalia, conseguindo também recursos para estimulação precoce dessas crianças. Então foi um capítulo importantíssimo da Saúde Pública brasileira. Mas hoje a fragilidade é financiamento. Orçamento que diminui a cada ano e isso se reflete na Atenção Básica, que é a porta de entrada do SUS. Então, você fica dependendo dos programas, como o Mais Médicos, mas são programas que amanhã podem desaparecer. E a fragilidade maior é que a gente ainda não tem uma cultura definida de formação de médico de família. A maioria não é médico de família, atua nesta função mas não tem uma carreira, não tem Residência em Medicina de Família e Comunidade. São médicos que fizeram um concurso ou aderiram ao programa, por possuírem o diploma médico. Em Fortaleza, hoje temos talvez entre 50 e 100 médicos de família titulados atuando, que é aquele especialista, por formação, que quase nunca está apenas interessado na sua dor de cabeça, mas em todo seu contexto familiar e socioeconômico. Este acredita que planos terapêuticos só são bem-sucedidos quando propostos com base na compreensão do indivíduo inserido na sua família e comunidade. Posso afirmar que o curso de Medicina da Unifor estimula a experimentação do aluno possibilitando ensino, pesquisa e extensão nos mais diversos cenários do SUS, às vezes evitando uma especialização precoce indesejada. Por fim, nunca devemos esquecer que “a crise mundial da saúde” se expressa, entre outros aspectos, na relação entre médico e paciente que se tornou fria, evasiva, pouco interessada, indiferente. Existem vários movimentos de recuperação dessa relação, para que seja de outra forma. E isso é um desafio também no âmbito da formação que vem sendo enfrentado pelo nosso curso.